Mer information
Vid ett besök några veckor senare framkom att mannen ofta hade lågt blodsocker. Han fick då stöd i att justera sina insulindoser. I samband med besöket uppmärksammades också att någon läkaruppföljning ännu inte hade planerats.
Sjuksköterskan noterade detta och lade in en bevakning för att en läkaruppföljning skulle bokas.
Mannen uteblev därefter från planerade besök hos kurator och dietist. Efter sommaren upphörde kontakten helt och någon fortsatt uppföljning genomfördes inte.
I april 2023 hittades mannen avliden i sitt hem. Uttalat lågt blodsocker bedöms vara en trolig förklaring till dödsfallet.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som allvarlig vårdskada, eftersom det inte kan uteslutas att den uteblivna uppföljningen kan ha bidragit till att mannen avled.
Utredningen visar brister i rutiner och kommunikation kring uppföljningen. Verksamheten har vidtagit åtgärder för att förbättra uppföljningen av patienter och minska risken för liknande händelser.