Region Örebro län · Verksamhetsområde obstetrik och gynekologi
En gravid kvinna noterar minskade fosterrörelser och blir av förlossningen hänvisad till Specialistmödravården för att ordna en besökstid. Patienten kommer dock inte fram på det uppgivna telefonnumret. Efter 100 minuter återkommer kvinnan med ett samtal till förlossningen och man ordnar ett besök direkt. Övervakningen påvisar patologiska fosterljud och man beslutar om akut kejsarsnitt. Vid födseln bedömer man att barnet blivit utsatt för syrebrist under en längre tid.
RegionÖrebro
Anmäld2026-03-31
Hämtad2026-10-17
Mer information
Internutredning
Verksamhetens utredning visar att det uppstod en fördröjning i handläggningen då det inte gick att komma fram på det angivna telefonnumret. Denna fördröjning kan ha bidragit till att den syrebrist som identifierades hos barnet, blev mera uttalad än vad den blivit om kvinnan hade erbjudits ett besök så som man från början avsåg.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar
Som ett led i sjukhusets patientsäkerhetsarbete anmäls händelsen till IVO enligt lex Maria.
En patient bedömdes av ambulanspersonal i hemmet på grund av bröstsmärta. EKG togs men man identifierade inte några tecken på ischemiska förändringar. Man kom fram till att patienten behövde bedömas på akutmottagning men att inte ambulanstransport dit behövdes.
En äldre patient inkommer till akutmottagningen med axelsmärta. Man noterar en nedsatt syresättning och föranstaltar om inläggning samt blodprovstagning nästföljande dag. Någon sådan kontroll genomförs dock ej. Patienten försämras ytterligare i sin andning och under nästföljande dygn företer patienten tecken på blodförgiftning. Den blodp…
En patient remitteras till ögonkliniken från optiker på grund av ögonlocksbesvär. Patienten bevakas för ett planerat besök inom en till två månader. Ytterligare två påstötningar från optiker sker då patientens symptom förvärrats och även vårdcentralen skriver en remiss till ögonkliniken. Patienten kommer på ett besök till ögonkliniken 6 …
En omföderska inkommer till förlossningen en tid innan det planerade kejsarsnittet. Man beslutar utifrån undersökningsfynd att förlossning ska ske inom 6 timmar, men det tar av olika skäl 10 timmar innan kejsarsnitt utförs. Barnet föds med en skada som kan kopplas till syrebrist både innan, under och efter förlossningen. Risken att utvec…
En patient genomgick en koloskopi (en undersökning av tjocktarmen) 2023. Vid undersökningen upptäcktes en polyp. Man skulle invänta ett PAD-svar och sedan ta upp patienten på polyprond för beslut om åtgärd.
En patient ramlar ur sin säng på akutmottagningen i väntan på transport till Intensivvårdsavdelningen och ådrar sig en hjärnblödning (subduralhematom) som kräver operation.