Mer information
Röntgensvaret inger misstanke om medfödd kärlförträngning i lillhjärnan, men även tumör bedöms som möjlig diagnos. I samråd med neurokirurg görs ytterligare utredning med magnetkameraundersökning (MR) och barnet får behandling med avsvällande läkemedel vilket förbättrar symtomen. Kompletterande skiktröntgen av hjärnans kärl (CT-angiografi) görs, vilken först stärker misstanke om medfödd kärlförträngning som inte kräver akuta åtgärder. Det bedöms att barnet kan åka hem med planerad uppföljning i sin hemort.
Samma dag som barnet skrivs ut kompletteras svaret på CT-angiografin som stärker misstanke om tumör, men det saknas dokumentation som visar hur verksamheterna diskuterade ändringen i svaret gemensamt. På väg till sin hemort försämras barnets tillstånd, och väl hemma behöver barnet opereras akut för tumör i lillhjärnan. Det är oklart om barnet drabbades av några kvarstående men.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada då eftergranskning av röntgensvaren visar att tumör var den troligaste diagnosen och att en tydlig dialog om ändringarna i röntgensvaret och dokumentation av plan kring vidare åtgärder skulle kunna innebära snabbare uppföljning av barnet.
Bakomliggande orsaker bedöms vara bristande kommunikation och dokumentation mellan verksamheterna.
För att minska risken för liknande händelser kommer verksamheterna, som har ett väletablerat samarbete, att förtydliga rutiner relaterade till händelsen.