Mer information
Befintliga rutiner för att kontakta pacemakerenheten innan ingreppet missas, och istället får hjärtläkare komma till operationsavdelning och stänga av ICD. Avstängningen dokumenteras inte i patientjournalen, och rapporteras inte över till vårdavdelningen. Först två veckor efter operationen uppmärksammas att ICD inte återaktiverats. Adekvata åtgärder vidtas.
Händelsen anmäls enligt lex Maria för den risk för allvarlig vårdskada som förelåg då ICD inte varit aktiv.
Bakomliggande orsaker till det inträffade bedöms vara bristande följsamhet till befintliga rutiner.
För att minska risken för liknande händelser vidtar verksamheten åtgärder relaterade till det inträffade.