För hög dos av läkemedel till barn med hjärtrytmrubbning

Mer information

Det beslöts att påbörja behandling mot hjärtrytmrubbningarna. Den rekommenderade startdosen av det relevanta läkemedlet metropolol är 0,5 mg/kg/dag men barnet gavs 1,2 mg/kg/dag. Som en följd av den höga dosen började barnets hjärta slå onormalt långsamt - bradykardi – vilket upplevdes som mycket obehagligt och ångestfyllt. När läkemedlet togs bort hämtade barnet sig.

Händelsen anmäls enligt lex Maria som allvarlig vårdskada på grund av att den felaktiga doseringen orsakade barnet lidande såväl fysiskt som psykiskt. En för hög dos av ett potent läkemedel till en patient med allvarlig hjärtrytmrubbning innebär också alltid risk för allvarlig vårdskada.

Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara bristande följsamhet till rutinen som är att diskutera potent läkemedelsbehandling i teamkonferens med andra specialister när indikation eller dos inte är standardiserad. Verksamheten vidtar åtgärder relaterat till detta.