Mer information
Efter undersökning bedömdes tillståndet som lunginflammation och kvinnan skickades hem med antibiotika, trots att remissen till akutmottagningen nämnde misstanke om lungemboli (blodpropp i lungan).
Vid återbesök en vecka senare konstaterades utbredda lungembolier, och kvinnan avled senare.
Även om patientens grundsjukdom sannolikt var avgörande, kan den fördröjda diagnosen av lungemboli ha bidragit till dödsfallet.
Händelsen har anmälts enligt lex Maria som allvarlig vårdskada. Bakomliggande orsaker bedöms vara bristande kommunikation och avsaknad av tydlig struktur i den diagnostiska bedömningen.
För att minska risken för liknande händelser har verksamheten bland annat vidtagit åtgärder för att stärka det systematiska arbetet med bedömning.