Mer information

Händelse

Bakomliggande orsaker

Rutin avseende skriftlig ordination för läkemedel följes inte. Den utskrivna versionen av läkemedelsrutin som användes var felaktig då man inte uppmärksammat att justerad korrekt upplaga skickats ut.

Åtgärdsförslag

• Säkerställa att sjukhusövergripande information/kommunikation prioriteras vid allvarligt fel i rutin via nyhetsbrev till chefer, intranätet och APT.

• I samband med APT och i andra forum, ånyo uppmärksamma om rutiner för dokumentation, informationsöverföring vid överlämning av ansvarsområden och observation av patient, samt olika yrkeskategoriers ansvarsområden i processen.

• Utbildning och repetition om behandling av smärta, smärtbehandling för barn inklusive rimlighetsbedömning