Patient som söker jourcentralen på grund av tilltagande smärta och svullnad i ena benet. Patienten har nyligen fått insatt blodförtunnande läkemedel på grund av blodpropp i lungcirkulationen. Behandlande läkare gör utifrån sjukhistoria samt kroppslig undersökning bedömningen att det rör sig om blodpropp i benets vener. Då patienten redan står på behandling med blodförtunning mot blodpropp i lungan och att dessa proppar normalt kommer ifrån benen görs bedömningen att ytterligare utredning eller behandling inte är aktuell. Handläggningen görs i samråd med ledningsläkare på akutmottagningen som konsulteras via telefon. Patient får smärtstillande tabletter och återgår till hemmet. I hemmet försämras patienten med ökad smärta i benet. Efter kontakt med 1177 som i sin tur kontaktar Jourcentralen hänvisas nu patienten till akutmottagningen. Tjänstgörande sjuksköterska på akutmottagningen gör där bedömningen att patienten redan är läkarbedömd på jourcentralen. Patienten får smärtstillande läkemedel då ytterligare åtgärder från akutmottagningens sida inte bedöms vara aktuella. Patienten återgår till hemmet där tillståndet förvärras. Under natten får patienten hjärtstillestånd och avlider. Enligt preliminärt besked har dödsfallet sannolikt orsakats av misstänkt infektion i benet, slutgiltigt utlåtande är inte klart.
RegionÖstergötland
Anmäld2024-02-27
Hämtad2026-10-23
Mer information
Chefläkare vid lasarettet i Motala har gjort en anmälan enligt lex Maria.
En internutredning är utförd.
Beslut
Datum 2024-11-11: Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har fattat beslut i anmälan enligt lex Maria, diarienr: 3.1.1-07966/2024
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren, efter begärd komplettering, har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.
Barn som följdes regelbundet på grund av övervikt tappade vikt okontrollerad under kort period. Föräldrarna signalerade till vården sin oro över svårhanterad situation. Uppföljning planerades men tillståndet progredierade snabbt. Föräldrarna med barnet sökte akutvård på grund av kraftig försämring som krävde inneliggande vård med insatse…
Patient vårdades inneliggande efter att ha genomförd en operation. Under postoperativ period drabbades patienten av komplikation som krävde justeringar i läkemedelsbehandling av patientens psykiatriska sjukdom. Efterföljande försämring av symtomen krävde konsultationer mellan den somatiska och psykiatriska vården. Gemensamt beslut var at…
En händelse anmäls till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt Lex Maria efter att en patient drabbats av en allvarlig vårdskada i samband med ett kirurgiskt ingrepp.
Händelsen rör en äldre patient som på grund av akuta buksmärtor tog kontakt med sjukvårdsrådgivning. Patienten bedömdes behöva sjukvård akut och hänvisades till taxi, som dock inte hämtade som tänkt, och under tiden försämrades patienten. Patienten kunde senare tillkalla ambulans och inkom till sjukhus mycket svårt sjuk. En akut operatio…
Komplikationsfri graviditet avslutas med utdragen förlossning som kräver instrumentella åtgärder. Barnet är vid födseln påverkat av syrebrist. Vårdas på neonatalavdelning för utredning och behandling.
En patient som sökte vård för täta urinträngningar och sveda vid vattenkastning utreddes initialt för misstänkt urinvägsinfektion. När infektion senare kunde uteslutas fördröjdes uppföljningen av planerad PSA-provtagning.