Mer information
Vid en kontroll upptäcktes att barnet hade fått kalcium i högre koncentration än ordinerat via dropp. Det är oklart hur länge detta pågick, men bedömningen är att det kan ha skett under en stor del av en natt.
Kalciumnivåerna i barnets blod hann aldrig bli för höga och barnet drabbades inte av några men relaterade till det inträffade.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada, då en för hög dos kalcium kan leda till hyperkalcemi, ett tillstånd som kan orsaka allvarliga komplikationer.
Bakomliggande orsaker bedöms vara bristande följsamhet till befintliga rutiner och hög arbetsbelastning.
För att minska risken för liknande händelser kompletterar verksamheten befintliga rutiner, bland annat genom införande av dubbelkontroller vid passbyten, krav på signering vid kontroller samt informationsinsatser till medarbetare.