Mer information
På grund av hennes dåliga allmäntillstånd kunde man inte ge optimal behandling mot cancern och behandlingen mot svampinfektionen verkade inte fungera. Ett preliminärt svar på en benmärgsundersökning visade fortsatt cancer och behandlingen mot svampinfektionen avbröts vilket kvinnan och de anhöriga informerades om. Fyra dagar senare kom det definitiva svaret på undersökningen som visade att cancerbehandlingen haft viss effekt. Svampbehandlingen bedömdes däremot inte ha haft effekt på svampinfektionen och återinsattes därför inte, detta efter samtal med patienten och hennes anhöriga. Fyra dagar senare avlider kvinnan.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada. Det inträffade bedöms inte ha påverkat utgången, men ett felaktigt provsvar kan ge allvarliga konsekvenser. Det negativa preliminära beskedet påverkade kvinnan och hennes anhöriga negativt.
Bakomliggande faktorer bedöms vara bristande följsamhet till rutiner. Verksamheterna har informerat medarbetarna om händelsen och sett över sina rutiner för preliminära svar för att minska risken att detta händer igen.