Mer information
Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig, undvikbar vårdskada då det inte kan uteslutas att händelsen skulle kunna ha fått en annan utgång om suicidpreventiva åtgärder vidtagits.
En internutredning visar på flera brister som avser handläggning, bedömning och dokumentation under vårdtiden och inför utskrivning. Vid utskrivning vidtas inte riskminimerande åtgärder i tillräcklig grad.
För att förhindra att liknande händelser sker igen har verksamheten genomfört flera förbättringar. Särskilt fokus har lagts på att stärka riskbedömningar, involvera närstående och säkerställa att rätt stöd ges vid utskrivning.