Mer information
På grund av bristande tillgänglighet fördröjs mannens återbesök med två månader. Då bekräftas misstanke om småkärlssjukdom, och medicineringen förlängs. Det låga kaliumvärdet kvarstår och mannen ska remitteras för utredning av potentiell överproduktion av hormon som reglerar kroppens salt- och vattenbalans (hyperaldosteronism). Remissen skickas felaktigt till primärvården och utredningen fördröjs ytterligare. Först åtta månader efter första vårdkontakt inleds behandling för hyperaldosteronism.
Kort därefter drabbas mannen av störningar i hjärtrytm. MR planeras på nytt, men administrativa brister leder till att remissen uteblir. Misstaget upptäcks en månad senare, och MR-undersökningen sker ett år efter första vårdkontakt. Trots att MR inte visar tecken på kranskärlssjukdom, dröjer det fem månader innan medicineringen avslutas vid återbesök hos ansvarig läkare.
Händelsen anmäls därför enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada då medicinska bedömningar och avvägningar anses varit rimliga, men upprepade administrativa brister har lett till fördröjda åtgärder och onödig medicinering. Samt då händelseförloppet har orsakat mannen onödig oro och osäkerhet.
Bakomliggande orsaker bedöms vara bristande rutiner vid remisshantering och uppföljning av remissvar, samt otillräcklig kunskap kring hyperaldosteronism. Brister i kommunikation och bristande tillgänglighet bedöms också som bidragande till händelseförloppet.
För att minska risken för liknande händelser har verksamheten gjort en översyn och förbättring av rutiner för remisshantering, vidtagit åtgärder för att öka verksamhetens tillgänglighet och genomfört utbildande och informerande insatser för medarbetare.