Mer information
Felet upptäcktes samma dag och berodde troligen på att båda preparaten hade liknande namn och utseende. Mannen följdes med blodsockerkontroller och påverkades inte negativt av det inträffade.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada.
Bakomliggande orsaker var flera: bristande erfarenhet och kännedom om olika insulinpreparat, att rutiner för läkemedelsutbyte inte var kända av all personal även om rutinerna var tydliga, samt att det fanns risk för förväxling i läkemedelsförrådet.
Verksamheten vidtar fler åtgärder, bland annat förbättrad utbildning och introduktion i läkemedelshantering, ökad information om högriskläkemedel, information om befintliga riktlinjer samt översyn av sortiment och förvaring av insulin.