Ärendet rör en äldre multisjuk patient i växelboende. Patienten inkommer på misstanke om höftfraktur vilket bekräftas och operation inom 24 timmar planeras. På grund av andra högprioriterade fall får patienten vänta närmre tre dygn på operationen. Efter operationen har patienten nedsatt allmäntillstånd och svårigheter att ta emot mat, dryck och läkemedel. Efter flytt till geriatrisk vårdavdelning konstateras att patienten drabbats av lunginflammation. Patienten försämras ytterligare och avlider.
Den interna utredningen visar att den fördröjda operationen samt problem med nutrition, läkemedelsadministration och vätskebalans bidragit till utgången.
Som ett led i patientsäkerhetsarbete anmäls händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt Lex Maria.