Mer information
Av misstag får hon i stället läkemedlet noradrenalin, som används för att höja blodtrycket. Förväxlingen upptäcks snabbt, men hinner orsaka en kraftig blodtrycksstegring samt illamående, kräkning och hosta. När rätt läkemedel ges sjunker blodtrycket kraftigt.
Dagen efter upptäcks att vätska läcker från patientens hjärna (så kallat likvorläckage), vilket kräver en ny operation.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som en allvarlig vårdskada då det inte kan uteslutas att läkemedelsförväxlingen bidrog till att tätningen i skallbasen inte höll tätt.
Bakomliggande orsaker bedöms vara att läkemedelsförpackningarna var snarlika och att kontrollrutiner brustit.
För att minska risken för liknande händelser har verksamheten tydligt märkt ut noradrenalin i läkemedelsrummet och informerat medarbetare om händelsen i lärandesyfte.