Mer information
Vid ett tillfälle noterades en luftbubbla i droppet som gavs. För att den inte skulle nå blodbanan via CVK:n kopplades droppet bort och ersattes med ett nytt med samma läkemedel. När det kopplades in fick mannen oavsiktligt en extra dos av läkemedlet noradrenalin. Det gjorde att blodtrycket steg kraftigt och att hjärtat påverkades, om än tillfälligt.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada.
Bakomliggande orsaker bedöms vara bristande kommunikation och rutiner. För att undvika att detta händer igen förtydligar verksamheten rutinerna och inför systematisk användning av kommunikationsverktyget SBAR (situation, bakgrund, aktuellt tillstånd, rekommendation).