Mer information
Under operationen ändras utrustningens inställning från barn till vuxen, vilket inte är ovanligt vid den här typen av operation. Fel storlek på plattan och ändrade inställningar i kombination, leder till att barnet får en brännskada där diatermiplattan varit placerad. Brännskadan krävde omläggning med förband under några veckor, och läkte sedan ut med ärrbildning.
Händelsen anmäls enligt lex Maria för allvarlig vårdskada då barnet drabbades av en brännskada i samband med operationen.
Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara bristande följsamhet till befintliga rutiner och hög arbetsbelastning.
För att minska risken för liknande händelser har verksamheten informerat och utbildat medarbetare om händelsen i lärandesyfte, och har bytt till utrustning som kan användas till både barn och vuxna.