Mer information
Provsvaret följs inte upp och patienten kallas därmed inte för uppföljning enligt befintliga riktlinjer. Enligt etablerat screeningprogram lämnar patienten i maj 2024 ett nytt cellprov som visar allvarligare cellförändringar. Vid utredning upptäcks ett förstadium till cancer utan spridning som avlägsnas genom operation.
Händelsen anmäls enligt lex Maria då det inte kan uteslutas att utvecklingen av cellförändringarna hade kunnat undvikas genom tidigare uppföljning.
Utredning av händelsen har inte kunnat fastställa bakomliggande orsaker till att uppföljningsrutiner inte följts.
För att minska risken för att liknande händelser inträffar har medarbetare uppmärksammats om befintliga rutiner.