Mer information
När hon skulle duscha kopplades syrgasen tillfälligt bort. Under tiden kvinnan duschade hade hon ingen tillsyn och när personal fann henne hade syremättnaden i blodet sjunkit och hon hade svårt att andas. Efter att syrgasen kopplats in igen återhämtade sig kvinnan.
Händelsen har anmälts enligt Lex Maria eftersom kvinnans syremättnad var så låg att det fanns risk för allvarlig vårdskada i form av allvarlig syrebrist.
Orsaken bedöms vara bristande kunskap kring syrgasbehandling. Därför skapar verksamheten en rutin för att följa upp att personalen på avdelningen genomfört gasutbildning och läst obligatorisk information om syrgasbehandling.