Mer information
Under ingreppet är kvinnan förvirrad och orolig. Hon har svårt att ligga stilla och det uppstår en stressad situation. Direkt efter att CVK:n har placerats upptäcks att ledaren har missats att tas bort. Kvinnan blir sövd och ledaren tas bort utan ytterligare komplikationer.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada då en ledare som inte tas bort kan orsaka skador på kärl och inre organ.
Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara bristande följsamhet till befintliga rutiner på grund av den stressade situation som uppstod.
För att minska risken för liknande händelser uppmärksammar verksamheten händelsen i lärandesyfte, och uppdaterar befintlig checklista vid hantering av akuta situationer.