Mer information
Vid en läkarundersökning fyra timmar senare ordineras en akut skiktröntgen. Resultatet visar en akut aortadissektion – en bristning i aortas kärlvägg, som delar sig och försvagas. Patienten opereras omedelbart och får komma hem efter tio dagar. Fördröjningen av diagnosen påverkade inte utgången.
Händelsen anmäls enligt lex Maria eftersom den hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Orsaken bedöms vara att akutmottagningens första preliminära bedömning fastnade i misstanken om infektion och inte fokuserade på bröstsmärtan. För att minska risken för att händelsen upprepas sker återkoppling till berörd personal. Rutinerna ändras också så att patienter som placeras i infektionsväntrummet efter en första preliminär bedömning prioriteras för andra bedömning.