Mer information

Detta upptäcktes när nästa dos av läkemedlet skulle iordningställas och det vidtogs åtgärder. Barnet drabbades inte av några men på grund av feldoseringen.

Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada.

Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara bristande följsamhet till rutiner och hög arbetsbelastning. För att minska risken för upprepning av händelsen repeterar verksamheten läkemedelsrutinerna och ser också över sina rutiner för att möjliggöra att medarbetarna kan hantera och bereda läkemedel ostört.