Mer information
Utredningen beskriver en händelse där en 85-årig kvinna sökte akutmottagningen på Danderyds sjukhus på grund av svåra buksmärtor och kräkningar. Datortomografi visade stopp i tunntarmen med möjlig cirkulationspåverkan och en cystisk förändring i lilla bäckenet 9x7 cm stor. Patienten opererades 17 timmar senare, tarmhindret löstes och 30 cm cirkulationspåverkad tarm togs bort. Under operationen åtgärdades inte den cystiska förändringen i lilla bäckenet. Okomplicerat efterförlopp men ingen uppföljning planerades av den cystiska förändringen som inte kommenterades i journalen. Ett år senare söker patienten för underlivsblödningar och visar sig ha en gynekologisk cancer.
Händelsen har medfört att en patient har fått en försenad diagnos av gynekologisk cancer vilket lett till ökad risk för spridning av cancern och därmed försämrad prognos. För att förhindra att liknande händelser inträffar har fallet presenterats för akutsektionens läkargrupp samt för kirurgkliniken på läkares APT. Rutiner avseende granskning av röntgenssvar av ansvariga specialistläkare under diagnosfas, postoperativ fas och utskrivningsfas har skärpts. Bedömningen är att patienten drabbats av en allvarlig och undvikbar vårdskada.