Händelsen avser en patient som sökte på grund av tilltagande smärtor från buken. Arbetsdiagnosen efter bedömning på akuten blev tjocktarmsperforation och patienten lades in i väntan på operation. Vid operationen noterades att delar av tjocktarmen var tydligt påverkade varvid delar av tarmen togs bort men ingen perforation av tjocktarmen kunde senare bekräftas. Efter operationen blev patienten försämrad och genomgick en ny operation där ett magsår på tolvfingertarmen hittades. Händelseanalysen visar på brister i den diagnostiska processen då den initiala arbetsdiagnosen inte omprövades och eventuella andra orsaker inte undersöktes. Analysens påvisade även flera faktorer som kan ha bidragit - hög arbetsbelastning, skiftbyte samt kommunikationssvårigheter.
RegionStockholm
Anmäld2026-10-12
Hämtad2026-10-17
Mer information
Nyhet 2026-10-12
2026-10-07
Åtgärder inkluderar bland annat arbetssätt där arbetsdiagnosen omprövas aktivt i samråd med andra vid obligatoriska kontrollpunkter inför operation.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.
Se fler ärenden
• K2026-8884 14 oktober 2026 lex Maria rapport - Fördröjd diagnos och behandling
K2026-8884
14 oktober 2026
lex Maria rapport - Fördröjd diagnos och behandling
• K2026-5899 14 oktober 2026 lex Maria rapport - Smittspridning på neonatalavdelning
K2026-5899
lex Maria rapport - Smittspridning på neonatalavdelning
En kvinna födde barn i fullgången tid. Förlossningen startades med igångsättning och avslutades med sugklocka efter knappt 2 dygn. Efter förlossningen hade patienten svårt att kissa och tappades på urin. På BB avdelningen kunde patienten kissa och familjen skrevs hem enligt sedvanlig rutin. Kvinnan återkom 2 dygn senare på grund av smärt…
En patient fick strålbehandling som del i en bröstcancerbehandling. Patienten strålbehandlades med fri andning stället för att hålla andan vilket ledde till ökad stråldos mot hjärta och lungor. Analys visade att röntgenbilderna som låg till grund för dosplaneringen var felaktigt namngivna och felet följde med genom planerings- och behand…
Patienten remitterats till oss från annat sjukhus 2018 på grund av en misstänkt godartad mjukdelstumör. Patienten opererades och PaD visade initialt Schwannom, vilket enligt gällande rutin inte bedömdes kräva någon uppföljning. 11 dagar efter operationen ändrades PaD-svaret till MPNST (en ovanlig form av låggradigt malign nervskidetumör)…
En patient sökte vårdcentralen efter en tids sjukdom. Vid undersökningen konstaterades nytillkommet snabbt förmaksflimmer och misstanke om lunginflammation. Patienten skickades inte till akutmottagning utan behandling påbörjades i hemmet.
Ett barn planerades för akut operation i hjärnan. Magnetkameraundersökning visade att ingreppet skulle ske på vänster sida. Patienten positioneras inför operation för ett ingrepp på höger sida. Operationen inleddes men innan hjärnhinnan öppnades upptäcktes att ingreppet startat på fel sida. Operationen slutfördes på rätt sida utan proble…