Händelsen avser en patient som sökte på grund av tilltagande smärtor från buken. Arbetsdiagnosen efter bedömning på akuten blev tjocktarmsperforation och patienten lades in i väntan på operation. Vid operationen noterades att delar av tjocktarmen var tydligt påverkade varvid delar av tarmen togs bort men ingen perforation av tjocktarmen kunde senare bekräftas. Efter operationen blev patienten försämrad och genomgick en ny operation där ett magsår på tolvfingertarmen hittades. Händelseanalysen visar på brister i den diagnostiska processen då den initiala arbetsdiagnosen inte omprövades och eventuella andra orsaker inte undersöktes. Analysens påvisade även flera faktorer som kan ha bidragit - hög arbetsbelastning, skiftbyte samt kommunikationssvårigheter.
RegionStockholm
Anmäld2026-10-12
Hämtad2026-10-17
Mer information
Nyhet 2026-10-12
2026-10-07
Åtgärder inkluderar bland annat arbetssätt där arbetsdiagnosen omprövas aktivt i samråd med andra vid obligatoriska kontrollpunkter inför operation.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.
Se fler ärenden
• K2026-8884 14 oktober 2026 lex Maria rapport - Fördröjd diagnos och behandling
K2026-8884
14 oktober 2026
lex Maria rapport - Fördröjd diagnos och behandling
• K2026-5899 14 oktober 2026 lex Maria rapport - Smittspridning på neonatalavdelning
K2026-5899
lex Maria rapport - Smittspridning på neonatalavdelning
En patient sökte vårdcentralen efter en tids sjukdom. Vid undersökningen konstaterades nytillkommet snabbt förmaksflimmer och misstanke om lunginflammation. Patienten skickades inte till akutmottagning utan behandling påbörjades i hemmet.
Ett barn planerades för akut operation i hjärnan. Magnetkameraundersökning visade att ingreppet skulle ske på vänster sida. Patienten positioneras inför operation för ett ingrepp på höger sida. Operationen inleddes men innan hjärnhinnan öppnades upptäcktes att ingreppet startat på fel sida. Operationen slutfördes på rätt sida utan proble…
Ett utbrott med smittspridning av MRSA inträffade på en neonatalavdelning. Smittan från två indexfall upptäcktes vid enhetens löpande rutinkontroller. Från dessa index fall konstaterades fortsatt spridning till 14 barn. Ett barn krävde vård på högre vårdnivå på grund av öroninflammation.
En patient vaknade med bröstsmärta och tillkallade ambulans. EKG skickades, enligt rutin, från ambulansen till hjärtintensiven för bedömning. Inga tydliga tecken på pågående hjärtinfarkt och patienten hänvisades därför till akutmottagningen för bedömning. På akutmottagningen fördröjs bedömning av nytt EKG och handläggningen av patienten.…
En patient inkom till akutmottagningen på grund av plötsligt påkommen buksmärta. Smärtorna var morfinkrävande men patienten bedömdes i övrigt stabil. Omhändertagandet på akutmottagningen fördröjdes kraftigt liksom planerad röntgenundersökning. Detta försenade diagnosen tarmvred och vid akut operation behövde en större del av tarmen opere…