Mer information
Vid ett tillfälle får patienten dubbel dos av det blodtryckssänkande läkemedlet Alfadil. Han har då både tagit sin egen dos och dessutom fått samma läkemedel av vårdpersonal.
Patienten drabbas inte av några symtom eller bestående men till följd av händelsen.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada, eftersom en för hög dos blodtryckssänkande läkemedel kan leda till kraftigt blodtrycksfall.
Bakomliggande orsaker bedöms vara bristande kommunikation mellan patient och vårdpersonal samt bristande följsamhet till gällande läkemedelsrutiner.
För att minska risken för liknande händelser har verksamheten bland annat gått igenom läkemedelsrutiner med medarbetare.