Mer information
INR-värdet som visar effekten av Waran kontrollerades inte. Kvinnan fick också en hög dos paracetamol. När hon skrevs ut saknades Waranordinationen och det fanns ingen uppgift om när nästa kontrollprov skulle tas.
Händelsen anmäls som risk för allvarlig vårdskada. Även om kvinnan inte fick några komplikationer så innebär en hög dos av blodförtunnande läkemedel alltid risk för blödning.
Troliga orsaker till händelsen bedöms vara hög arbetsbelastning samt ovana att hantera just Waran; det är vanligare att andra blodförtunnande läkemedel ordineras. För att minska risken för upprepning ska verksamheten säkerställa bemanningen, återstarta ett läkemedelsråd inom verksamheten samt se till att personalen får utbildning och information kring Waran.