Mer information
Under ingreppet fick barnet ett lugnande läkemedel via infusionspump. Pumpen var felaktigt programmerad för en kroppsvikt som var sex gånger högre än barnets faktiska vikt, vilket medförde att en för hög dos läkemedel administrerades. Felet upptäcktes och infusionen stoppades omedelbart. Barnet övervakades därefter noggrant och drabbades inte av några komplikationer till följd av händelsen.
Händelsen anmäls enligt Lex Maria som risk för allvarlig vårdskada. En överdosering av det aktuella läkemedlet hade kunnat leda till påverkan på hjärtfrekvens och blodtryck.
Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms bland annat vara brister i arbetssättet kring programmering och kontroll av infusionspumpar. Arbetsbelastningen vid det aktuella tillfället bedöms också ha varit en bidragande faktor.
För att minska risken för att en liknande händelse ska inträffa igen inför verksamheten förstärkta rutiner för programmering och kontroll av infusionspumpar samt riktade utbildningsinsatser.