Mer information
Mannen vårdades först för sina akuta kroppsliga besvär. Det fanns en tidigare psykiatrisk bedömning om behov av fortsatt vård inom psykiatrin efter den akuta vården. Under kvällen piggnade mannen till, bedömdes vara i stabilt tillstånd och önskade åka hem. Han skrevs då ut, utan att behovet av fortsatt psykiatrisk uppföljning uppmärksammades.
Dagen efter återkom mannen till sjukhus. Då bedömdes han vara i behov av psykiatrisk vård och lades in enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT).
Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada, eftersom personer som gjort ett suicidförsök löper ökad risk att skada sig igen om de inte får rätt uppföljning och vård.
Bakomliggande orsaker bedöms vara brister i rutiner och informationsöverföring.
För att minska risken för liknande händelser har verksamheten sett över rutiner och stärkt samarbetet kring omhändertagande av patienter med psykisk ohälsa.