Mer information

De kommande tre åren utvecklade mannen hjärtsvikt och hjärtklaffen blev allt mer påverkad. En utredning visade att pacemakerelektroderna tvinnats och penetrerat klaffen. Mannen fick opereras och efter det fungerade klaffen bättre och även hjärtsvikten minskade till viss del.

Händelsen anmäls enligt lex Maria som allvarlig vårdskada.

Bidragande orsaker är bristande rutiner, dokumentation och behov av ökad kunskap. Verksamheten har därför informerat medarbetarna om händelsen och vidtagit flera andra åtgärder för att liknande inte ska inträffa.