Miss i uppföljning ledde till fördröjd behandling (RÖ 2025/12199)
Händelsen rör en patient som söker primärvården på grund av trötthet, aptitlöshet samt viktnedgång. Utredningen visar att patienten är i behov av insulin men på grund av övriga symptom remitteras patienten även för utredning av misstänkt malignitet i buken. Under väntetiden kontaktar patienten åter primärvården på grund av försämring och får ett läkarbesök. Därefter sker ingen planerad uppföljning. Ett par månader senare är patienten ytterligare försämrad och söker till en akutmottagning där man konstaterar att patienten lider av en allvarlig cancerform i buken.
RegionÖstergötland
Anmäld2026-01-13
Hämtad2026-10-17
Mer information
Chefläkare vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.
En intern utredning är genomförd i primärvården.
Beslut
Datum 2026-02-19: Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har fattat beslut i anmälan enligt lex Maria, diarienr: 3.1.1–03567/2026
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.
Patient med psykisk samt kroppslig ohälsa och därmed kontakt både med psykiatrisk öppenvårdsmottagning samt vårdcentral. Vårdcentral och sociala myndigheter kontaktar nu den psykiatriska mottagning då man är orolig över patientens psykiska hälsa. Vid behandlingskonferens bokas en tid för bedömning flera veckor fram i tiden. Under vänteti…
Patient med känd cancersjukdom kontrollerades och följdes upp på specialistklinikerna. Sökte primärvården på grund av försämring av axelsmärta. Detta behandlades både med läkemedel och fysioterapi. Trots att patienten signalerade progress av symtom utvärderades inte behandlingsresultat vid fysisk undersökning. Vid bedömning beaktades int…
Patient vårdades inneliggande på grund av benfraktur som behandlades med en helbensskena, gips. Förväntad behandlingstid var flera veckor, därför förordades gipsbyte och kontroll ett par gånger under behandlingstiden. Detta dokumenterades inte vid utskrivning till den kommunala sjukvården. Under återhämtningstiden drabbades patienten av …
Patienten söker primärvård och akut sjukvård på grund av försämring av sina tidigare kända besvär från muskler och leder. Dessa tolkas vid kliniska undersökningar som relaterade till rörelseapparaten. Patienten uppmanas att söka ånyo vid försämring.
Patient som vårdas inneliggande på grund av kramper. Läkemedelsförväxling vid infusion sker vilket kunnat leda till allvarliga konsekvenser utifrån överdosering.
Patient med malign sjukdom planerades för kirurgisk behandling. Vid utredning och beslut om behandling uppdagades dock inte att sjukdomen är redan spridd. Under väntetiden för läkarbesök till specialiserad öppenvård och ytterligare flera veckors väntan på operation har sjukdomen fortskridit ytterligare. Detta upptäcktes först strax inför…