Mer information
Vid midnatt blev det personalbyte och den nya barnmorskan hade svårt att hitta barnets hjärtljud via CTG. Läkare larmades och urakut kejsarsnitt utfördes. Vid operationen visade det sig att livmodern spruckit. Barnet var väldigt påverkat och fick neonatal intensivvård, men avled efter fem dagar.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som allvarlig vårdskada. Enligt riktlinjerna skulle fostret ha övervakats kontinuerligt under förlossningen. Att det inte gjordes kan ha lett till att upptäckten av den brustna livmodern blev fördröjd.
Bakomliggande faktorer bedöms vara hög arbetsbelastning, bristande följsamhet till rutiner samt bristande dokumentation. För att undvika liknande situationer har verksamheten informerat personalen och diskuterat strategier vid hög arbetsbelastning. De har även lyft vikten av god dokumentation och följsamhet till rutiner för att undvika att händelsen upprepar sig.