Mer information

Händelsen inträffade i mars 2024 och anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada då ett infekterat sår kan få allvarliga komplikationer.

Orsak till händelsen bedöms vara att den kommunala sjukvården vid utskrivningen efter första vårdtillfället inte informerades om såret och kvinnan fick därför ingen sårbehandling.

Bakomliggande orsak till händelsen är bristande dokumentation och kommunikation i kontakterna med den kommunala sjukvården. För att minska risken för liknande händelser ska riktlinjer för hantering av sår förtydligas och vårdpersonal utbildas inom säker utskrivning.