Mer information
Efter operationen drabbas han av en infektion i såret och ordineras antibiotika. Innan han ska få den första dosen kontaktar sjuksköterskan förskrivande läkare eftersom ordinationen uppfattas som felaktig. Läkaren justerar då ordinationen muntligt, men det sker ingen skriftlig ändring i läkemedelsmodulen eller i journalanteckning. De 3-4 följande dygnen får mannen därför både för höga och för många doser per dygn jämfört med den muntliga ordinationen. Mannen drabbades inte av några men.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada eftersom överdoseringen kunde ha lett till toxiska biverkningar.
Orsaker till händelsen bedöms vara bristande följsamhet till rutin eftersom den muntliga ändringen av ordinationen inte dokumenterades eller kommunicerades tillräckligt.
Verksamheten har vidtagit flera åtgärder, bland annat gällande rutinerna vid muntliga ordinationer, strukturen för ronder och läkemedelsavstämningar. Den har också infört en läkemedelsintroduktion för nyanställda sjuksköterskor.