Mer information
Kvinnan får inga men av det inträffade, men händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada.
Bakomliggande orsaker bedöms vara att riktlinjer för läkemedelshantering inte följdes, att läkemedlet förvarades felaktigt på en läkemedelsvagn samt att iordningställandet skedde vid vagnen.
För att minska risken för liknande händelser vidtar verksamheten åtgärder för att säkerställa följsamhet till riktlinjer, uppdaterar lokala rutiner och genomför scenarioträning i säker läkemedelshantering.