Mer information
I samband med att patienten flyttas mellan två avdelningar framgår det inte muntligt eller i överflyttningsanteckning att han har en CVK.
Fem dagar efter hemgång söker patienten och en närstående vård på sjukhuset, där CVK:n upptäcks och kan avlägsnas. Händelsen medför inga men för patienten, men att lämna sjukhuset med en CVK innebär risk för allvarlig vårdskada i form av blodförgiftning (sepsis) eller blodpropp.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada. Bakomliggande orsaker bedöms vara otydliga rutiner för dokumentation och kommunikation vid vårdövergångar och hemgång.
För att minska risken för liknande händelser ser verksamheterna över rutinerna och arbetar med gemensamma checklistor vid vårdövergångar och utskrivning.