Mer information
Under vårdtiden fanns misstanke om blodproppar i lungorna och kvinnan behandlades med injektioner mot blodproppar, som sedan byttes ut mot blodförtunnande medicin i tablettform.
Under vårdtiden föll kvinnan också två gånger. Andra fallet orsakade en hjärnblödning. Trots en muntlig ordination att kvinnan inte skulle ges blodförtunnande medicin efter hjärnblödningen, fick hon det. Patienten drabbades av övergående men och kunde skrivas hem efter ytterligare en veckas vård.
Händelsen inträffade i januari 2024 och anmäls enligt lex Maria som allvarlig vårdskada.
Bakomliggande orsak till det inträffade är en komplicerad medicinsk historia i kombination med brister i bedömning av fallrisk och brist i uppdatering av vårdplanen när kvinnan flyttades mellan sjukhus. Det brast också i kommunikationen kring medicinering och muntliga ordinationer samt i rutiner gällande hantering av blodförtunnande medicin.
För att förhindra liknande händelser i framtiden kommer verksamheten bland annat regelbundet uppdatera av riskbedömningar och vårdplaner vid avdelningsbyte, förbättra kommunikation och dokumentation kring medicinering samt utbilda medarbetare om säker hantering av blodförtunnande läkemedel.