Mer information
Vid utskrivningen från sjukhuset missas att avlägsna venkatetern. Den upptäcks först efter hemgång och tas då bort av primärvården. Patienten får inga men av det inträffade.
Eftersom en kvarlämnad PVK innebär risk för infektion och blodpropp anmäls händelsen enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada.
Bakomliggande orsaker bedöms vara bristande kommunikation mellan medarbetare samt att patienten i stor utsträckning skötte sin dagliga omvårdnad själv, vilket bidrog till att katetern inte uppmärksammades.
För att minska risken för liknande händelser vidtar verksamheten fortlöpande information- och utbildningsinsatser kring hantering och uppföljning av PVK.