Mer information
I samband med operationen förväxlades två läkemedel så att han fick ett annat läkemedel än det som var avsett för att vara lugnande och smärtstillande. Detta upptäcktes genast och man kunde korrigera misstaget så att patienten inte drabbades av några men.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada.
Orsak till händelsen bedöms vara att det saknas en tydlig rutin som anger att två sjuksköterskor ska närvara vid sedering. Det innebar att det inte gjordes någon dubbelkontroll av läkemedel och inställningar på läkemedelspumpen. En annan faktor som bidrog till felet var brister i kommunikationen.
För att detta inte ska hända igen har verksamheten beslutat att två sjuksköterskor alltid ska närvara vid sedering och att dubbelkontroll av läkemedel och pumpinställningar alltid ska göras. Verktyget SBAR (situation, bakgrund, aktuellt tillstånd, rekommendation) ska användas för att stärka och standardisera kommunikationen.