Mer information
Jourhavande läkare överväger att via en röntgenundersökning utesluta någon annan orsak till det plötsliga insjuknandet, men denna genomförs inte pga oklarheter om röntgenpersonalen kunde kontaktas eller ej. Arbetsbelastningen under natten är hög och vid något tillfälle har övervakningen avlägsnats, men ej återkopplats. På morgonen upptäcks att patienten är livlös där påbörjad återupplivning är resultatlös. En efterföljande obduktion visar en omfattande skada på stora kroppspulsådern.
Händelsen anmäls enligt lex Maria då den har medfört en allvarlig vårdskada med dödlig utgång. Utredning av händelsen har visat på brister inom verksamheten ffa avseende antal vårdplatser med kontinuerlig övervakning, en modernare patientsäkerhetskultur samt stöd till beslut från erfarna kollegor.
För att minska risken för liknande händelser har verksamheten utarbetat en omfattande handlingsplan där ett flertal åtgärder redan har genomförts.