Mer information
Informationen om det nya läkemedlet nådde ortopedkliniken men fördes inte in i läkemedelslistan inför operationen. I samband med operationen framkom det att patienten inte hade informerats om att göra ett uppehåll med sitt nyligen insatta blodförtunnande läkemedel inför ingreppet. Åtgärder vidtogs och operationen kunde genomföras på ett säkert sätt.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada eftersom vissa läkemedel kan öka risken för komplikationer vid operation.
Bakomliggande orsak bedöms vara bristande rutiner. För att minska risken för liknande händelser inför verksamheterna en ny rutin som säkerställer att en ny inskrivning görs när en operationsplanering avbryts eller senareläggs av medicinska eller andra skäl.