Mer information
Flickan får en urinkateter. Vid ett tillfälle upptäcktes att uppsamlingspåsen är vikt, vilket hade hindrat fritt urinflöde ner i påsen. När påsen rätades ut tömdes cirka 900 ml urin. Flickan hade fått vätskedrivande läkemedel och då ska urinproduktionen kontrolleras, något som inte hade gjorts. Flickan fick inga men av det inträffade.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada. En övertänjd urinblåsa utgör risk för infektion och för bestående svårigheter med att kissa.
Händelsen berodde på ett handhavandefel när uppsamlingspåsen monterades. Det saknades också tydliga rutiner för hur kateterutrustning ska monteras korrekt. Dessutom följdes inte rutinerna för att kontrollera urinproduktionen när man gett vätskedrivande läkemedel.
Verksamheten vidtar flera åtgärder för att minska risken för att liknande händelser upprepas, bland annat genom information till medarbetarna samt framtagande av en lathund i sköljrummet kring hantering av kateterutrustning.