Mer information

Felet uppmärksammades snabbt och kejsarsnittet genomfördes skyndsamt. Barnet fick en tillfälligt långsam hjärtrytm, men tillståndet gick över.

Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada, då tillförsel av oxytocin vid fel tidpunkt kan innebära risk för både kvinna och barn.

Bakomliggande orsaker bedöms vara att läkemedlen inte kontrollerades tillräckligt noggrant och att det saknades tydliga skydd mot förväxling av läkemedel.

För att minska risken för liknande händelser har verksamheten infört en stärkt rutin för hur oxytocin ska förvaras före användning och informerat medarbetare om riskerna.