En man vårdas inneliggande för planerad operation och erhåller enligt rutin en infart. Efter drygt fyra dygn, natten till utskrivningsdagen, uppmärksammas rodnad, svullnad och smärta vid instickstället och infarten tas bort. Behandlande kräm appliceras. Patienten skrivs hem. Dagen därpå söker mannen akut på grund av feber. Odling tas som visar på växt av bakterier. Mannen läggs in på sjukhus och behandlas med antibiotika. Är välmående under vårdtiden.
RegionÖrebro
Anmäld2025-10-10
Hämtad2026-10-17
Mer information
Internutredning
En internutredning är gjord. Bidragande orsak till händelsen anges vara hög arbetsbelastningen, arbetssätt som inte är fullt implementerade, samt bristande översikt av infarter i journalsystemets journaltabell. I syfte att minska risken för upprepande pågår förbättringsarbete i form av daglig avstämning rörande märkning, kontroll och dokumentation av infarter.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar
Händelsen innebar risk för allvarlig undvikbar vårdskada. Som ett led i regionens patientsäkerhetsarbete görs en anmälan av händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria.
En patient bedömdes av ambulanspersonal i hemmet på grund av bröstsmärta. EKG togs men man identifierade inte några tecken på ischemiska förändringar. Man kom fram till att patienten behövde bedömas på akutmottagning men att inte ambulanstransport dit behövdes.
En äldre patient inkommer till akutmottagningen med axelsmärta. Man noterar en nedsatt syresättning och föranstaltar om inläggning samt blodprovstagning nästföljande dag. Någon sådan kontroll genomförs dock ej. Patienten försämras ytterligare i sin andning och under nästföljande dygn företer patienten tecken på blodförgiftning. Den blodp…
En patient remitteras till ögonkliniken från optiker på grund av ögonlocksbesvär. Patienten bevakas för ett planerat besök inom en till två månader. Ytterligare två påstötningar från optiker sker då patientens symptom förvärrats och även vårdcentralen skriver en remiss till ögonkliniken. Patienten kommer på ett besök till ögonkliniken 6 …
En omföderska inkommer till förlossningen en tid innan det planerade kejsarsnittet. Man beslutar utifrån undersökningsfynd att förlossning ska ske inom 6 timmar, men det tar av olika skäl 10 timmar innan kejsarsnitt utförs. Barnet föds med en skada som kan kopplas till syrebrist både innan, under och efter förlossningen. Risken att utvec…
En patient genomgick en koloskopi (en undersökning av tjocktarmen) 2023. Vid undersökningen upptäcktes en polyp. Man skulle invänta ett PAD-svar och sedan ta upp patienten på polyprond för beslut om åtgärd.
En patient ramlar ur sin säng på akutmottagningen i väntan på transport till Intensivvårdsavdelningen och ådrar sig en hjärnblödning (subduralhematom) som kräver operation.