En kvinna är inneliggande för vård på grund av andningsbesvär och svullnad i kroppen. Kvinnan får en infart som efter fem dagar orsakat rodnad och inflammation vid instickstället. Odling tas i samband med borttagningen av infarten som visar på växt av bakterier. Patientens ena axel är svullen och gör mycket ont. Odling från axeln visar p…
Barn som opererats i munnen efter fallskada. På grund av brister i kommunikationen får barnet isglass att äta på uppvakningsavdelningen. Barnet biter så pass hårt i glassen att tänderna destabiliseras och beslut tas om ny operation samma dag. Barnet åker hem under kvällen.
En man får ett luftvägsstopp på en vårdavdelning förorsakat av att mat kommer ner i luftvägarna. Sväljningssvårigheter förelåg som man försökt hantera men åtgärderna har varit otillräckliga.
Ett litet barn har haft andningsproblem sedan några dagars ålder. Barnet har haft flera vårdkontakter både på Universitetssjukhuset i Örebro och på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Barnet läggs in för bedömning men tillåts få gå på permission efter att föräldrarna erhållit HLR-utbildning och övervakning av syresättningen. Dagen efter får …
Ett barn som drabbats av syrebrist och behövt hypotermibehandling under nyföddhetsperioden uppvisar dålig tillväxt. I samband med att barnet läggs in för bedömning tas ett prov på calciumvärdet som är klart för högt. Man ser och agerar på det förhöjda värdet först en månad senare. Barnet får förkalkning i njurvävnaden.
Ett barn som på grund av sjukdomstillstånd som påverkar tarmfunktionen och därför behövt få näringstillförsel direkt in i blodet via en blodåder (total parenteral nutrition) har under en längre period inte erhållit vattenlösliga vitaminer. Vitaminbristen har lett till skada för barnet.
En man i 80-årsåldern genomgår lumbal punktion för borreliadiagnostik då han uppvisar neurologiska symptom. Efter ingreppet upptäcks att patienten stod på blodförtunnande och i vanliga fall brukar den behandlingen sättas ut innan ingrepp med risk för blödning.
Patient inkommer efter misshandel till akutmottagningen. Uppger i samband med besöket skada i ansikte och vänster lillfinger. Skadan på vänster lillfinger missas – uppdagas 5 dagar senare vid ett kontrollbesök.
Patient som opereras för en förändring i slidan lokaliserad nära urinröret. Under operationen får man en skada på urinröret. På grund av ett icke optimalt omhändertagande blir det i efterförloppet komplikationer med konstant läckage.
Ett barn inkom med ett allvarligt infektionstillstånd till barnakutmottagningen och blir inlagd på vårdavdelning. Adekvata utredningsåtgärder görs och korrekt behandling ges men trots uttalat påverkade vitalparameterar sker inte en strukturerad kontakt eller larm till IVA-jouren för bedömning angående ökad vårdnivå. Det har för det här b…
Patient som är remitterats från utomlänssjukhus till urologen på USÖ för åtgärd av blödning via urinvägar. Det blir läckage av spolvätska in i buken som förorsakar rubbningar i saltbalansen. En internutredning visar att hur viktigt det är att ha löpande kontroll över denna vätskeförlust.
Patient söker med stöd av anhörig psykiatrisk akutmottagning efter suicidhot. Efter bedömning återvänder patienten till hemmet, men tar livet av sig fyra dagar senare.
En ung patient har vårdats på grund av akut och svår tarminflammation som ledde till en operation av tjocktarmen. En operation som enligt riktlinjer skulle ha genomförts tidigare än vad som skedde.
Ambulans larmades ut som prio 2A vid ett tillstånd där ambulansen borde ha larmats ut med prio 1B. I det här fallet hade det inte gett något annat utfall men fel larmnivå kan innebära en risk för fel prioritering mellan olika händelser och försenad handläggning.
Kvinna med bakomliggande somatisk och psykiatrisk sjukdom blir under pågående somatisk vård självskadeagerande och hålls då i det akuta läget fast och ges läkemedel mot sin vilja utan att LPT utfärdas och kvarhållningsbeslut finns.