En patient sökte akutmottagningen på grund av andningsbesvär, bröstsmärta och oro för luftvägsinfektion. Patienten var inte svensktalande och medföljande anhörig tolkade. Vi ankomst bedömdes patienten stabil och triagerades till bedömningsteamet. På grund av högt inflöde fördröjdes läkarbedömning, korrekt bedömning av EKG och diagnosen a…
Ett barn inkom till akutmottagningen på grund av en bruten arm och ordinerades smärtlindring med morfin. När läkemedlet gavs fick barnet snabbt påverkat medvetande. Sjuksköterskan misstänkte överdosering och avbröt injektionen. Barnet övervakades, återhämtade sig och frakturen behandlades.
Ett par remitterades till fertilitetsenhet för utredning på grund av upprepade missfall. Kvinnan genomgick provtagning från livmoderslemhinnan som är en del i utredningen. En vecka efter ingreppet påvisades ett positivt graviditetstest men kvinnan fick ett missfall ca en månad senare.
Behandlingen fördröjdes eftersom det tidigare saknades en fullgod prioriteringsrutin för inkommande remisser till käkkirurgiska enheten i Kalmar. Det fanns en risk att cystorna skulle växa och orsaka en fraktur på käkbenet. Det går dock inte att med säkerhet fastställa att fördröjningen har förvärrat patientens tillstånd eller förlängt b…
En patient i 55-årsåldern remitterades för behandling av en hudförändring. Diagnosen av en elakartad hudförändring fördröjdes då en rekommendation om operation inte uppfattades av behandlande läkare.
En pojke drabbades av en bestående synnedsättning efter att ett förhöjt tryck i skallen inte upptäcktes i tid vid uppföljning efter en operation utomlands.
Patient som skrivs ut efter att ha vårdats för hjärnblödning. Efter kontakt med neurokirurgen har behandling med koagulationshämmande läkemedel tillfälligt satts ut, med planerad uppföljning med ny datortomografisk undersökning av hjärnan om fyra veckor.
Patienten föll cirka 1,5 meter och fick initialt diagnosen mjukdelsskada. Trots ökande smärta och försämrad belastningsförmåga kvarstod bedömningen. Initial röntgen visade inga tecken på fraktur. Efter utebliven förbättring genomfördes en datortomografi som visade en inkilad fraktur. Patient opererades därefter. Analysen visar att missta…
Fallet rör en patient under 15 år. Vid två undersökningar i rad upptäcktes inte att en hörntand låg fel i käkbenet. Det medförde att hörntanden växte fram i fel riktning och skadade roten på en framtand så allvarligt att tanden inte gick att rädda. Barnet har sedan fått tandreglering med förtur för att ersätta den förlorade framtanden.
Patienten sökte i primärvården på grund av blödningar från ändtarmen och skulle utredas med rektoskopi inom 2–4 veckor, men undersökningen genomfördes inte som planerat. Först i maj 2025 utfördes s.k. rektoskopi som bedömdes normal. Patienten återkom ett halvår senare med kvarstående symtom och remitterades för koloskopi, som på grund av…
En ung person inkom till akutmottagningen med smärta och svullnad i vänster ljumske. Man bedömde tillståndet initialt som ljumskbråck. Patienten lades in för planerad operation.
Systemstörningar/fel i systemet Journalia, som hos vårdgivaren används för ordination av blodförtunnande läkemedel (i detta fall specifikt warfarin), under en knapp månads tid ledde bland annat till att ordinationer skickades felaktigt (till andra patienter än de var ämnade för).
Patient som vårdas på vårdavdelning. Under vårdtiden misstänks patienten felaktigt vara förstoppad. Utan föregående kontakt med ansvarig sjuksköterska får patienten behandling med läkemedel som dessutom inte administreras enligt avdelningens gällande rutin.
En äldre kvinna som vårdades på en psykiatrisk avdelning ramlade under en utevistelse efter att ha drabbats av tillfällig förvirring som kan ha berott på biverkningar av behandling. Rutiner har förtydligats och Region Dalarna väljer att göra en lex Maria-anmälan med anledning av det inträffade.
En yngre person har under en period av två år upprepade gånger sökt vård för återkommande bröstsmärtor. Vid samtliga vårdtillfällen uteslöts akut allvarlig sjukdom, och besvären bedömdes som exempelvis reflux, muskulär smärta eller ångestrelaterade symtom.
Patienten diagnostiserades med kraftigt förhöjda ögontryck och behandling sattes in med planerad kontroll inom 4–5 veckor. Uppföljningen uteblev och genomfördes först femton månader senare efter att patienten själv tagit kontakt.
Chefsläkare har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria. Händelsen som ligger till grund för anmälan gäller fördröjd omoperation av en ofullständigt avlägsnad hudtumör.
Enligt journalen blev en patient med sväljsvårigheter samt trötthet och viktminskning remitterad till specialistvården. Men någon remiss blev aldrig skickad och senare konstaterades en tumör i matstrupen. Region Västmanland anmäler nu händelsen enligt lex Maria eftersom patienten kunde ha drabbats av allvarlig vårdskada eller förlorat li…