Öppna uppgifter

Lex Maria-anmälningar

Vårdgivare anmäler allvarliga händelser och risker för vårdskada till IVO. Här samlas de, med länk till källan.

Kategorierna sätts automatiskt utifrån texten och är preliminära. Läs alltid originalkällan.

Statistik · Ladda ner som CSV · RSS

545 träffar

Resultat

Allvarlig Teknik och utrustning

Strömavbrott under pågående operation

Region Skåne

I maj 2023 opererades en kvinna i 70-årsåldern akut för blindtarmsinflammation med titthålskirurgi på Skånes universitetssjukhus i Malmö. Under operationen inträffade ett strömavbrott som varade i 45 minuter. Reservkraften gick inte i gång men delar av operationsutrustningen fungerade via UPS-matade eluttag (reservbatteri som inte påverk…

Allvarlig Förväxling och felidentifiering

Prover förväxlades

Region Skåne

I augusti 2023 förväxlades resultatet av vävnadsprov från hjärtat (hjärtbiopsi) på två patienter vid Skånes universitetssjukhus i Lund. Misstaget upptäcktes när kompletterande undersökningar inte stödde resultaten från hjärtbiopsin. På grund av förväxlingen behövde den ena patienten göra extra röntgenundersökningar och den andra patiente…

Allvarlig Kirurgisk komplikation

Urinkateter glömdes kvar när äldre kvinna skrevs ut

Region Skåne

I augusti 2023 fick en en kvinna i 90-årsåldern en urinkateter under vårdtiden på Skånes universitetssjukhus i Malmö. Katetern togs inte bort när kvinnan skrevs ut och det togs heller inga beslut om och när katetern skulle tas bort. Distriktsjuksköterskan tog senare bort katetern i hemmet och kvinnan fick inga men.

Allvarlig Förlossning och nyfödda

Utdragen förlossning (RÖ 2023/10780)

Region Östergötland

En kvinna i sen graviditet hör av sig till förlossningen med sammandragningar. Kvinnan undersökes, alla parametrar är normala och patienten återgår till hemmet. Under de närmaste dagarna därefter föreligger en utdragen latensfas innan aktivt förlossningsarbete startar där patienten hör av sig vid flera tillfällen på grund av smärta och å…

Allvarlig Fallolycka

Fallskada (RÖ 2023/13567)

Region Östergötland

79-årig patient med högt blodtryck, hjärtsvikt, diabetes njursvikt och hjärtkärlsjukdom. Patienten läggs in i slutenvård med andningsbesvär, misstänkt lunginflammation. Under de första vårddygnen faller patienten och slår i huvudet och ådrar sig en färsk intrakraniell blödning som behandlas konservativt.

Allvarlig Felaktig diagnos

Fördröjd diagnos (RÖ 2024/1225)

Region Östergötland

Patient med sammansatt sjuklighet, där en hudförändring tas bort, utan att den borttagna förändringens art analyseras. Ett sår tillväxer på platsen och först 5 månader senare opereras patienten på nytt , varvid man konstaterar en hudcancer som ej kan tas bort i sin helhet.

Allvarlig Läkemedelsfel

Patient fick morfin med använd spruta

Region Skåne

I juni 2023 vårdades en kvinna i 20-årsåldern på Skånes universitetssjukhus i Malmö efter en operation. På grund av buksmärtor gavs morfin intravenöst. Vid ett tillfälle användes en morfinspruta som redan använts till annan patient. Misstaget upptäcktes snabbt och tester visade att patienten inte fått någon blodöverförd smitta.

Allvarlig Felaktig diagnos

Falltrauma i samband med inneliggande vård (RÖ 2023/13058)

Region Östergötland

Patient vårdas inneliggande för skallskada med hjärnblödning. Under vårdtiden förflyttas vederbörande till annan slutenvårdsavdelning där ett obevittnat fall inträffar. Vid fallet ådrar sig patienten skador som förlänger vårdtiden.

Allvarlig Kirurgisk komplikation

Snittföring vid operation kräver plastikkirurgisk korrektion (RÖ 2023/12416)

Region Östergötland

Patient opererades akut för kroniskt subduralhematom, ansamling av blod under den hårda hjärnhinnan. Operationsfältet behövde utvidgas med kompletterande snitt. Postoperativ infektion i kombination med dålig blodförsörjning leder till vävnadsdöd som kräver plastikkirurgisk åtgärd.

Allvarlig Kirurgisk komplikation

Perifer venkateter kvarglömdes vid hemgång

Region Skåne

I september 2023 får en kvinna i 80-årsåldern en perifer venkateter (PVK) i armen inför ett ingrepp som kräver narkos på Skånes universitetssjukhus i Malmö. Men katetern glöms kvar när kvinnan skrivs ut. Personal från hemtjänsten tar bort katetern och kvinnan får inga bestående men av händelsen.

Allvarlig Kirurgisk komplikation

Skada vid kateterisering (RÖ 2023-13139)

Region Östergötland

Relativt frisk patient med en känd mindre, lokal prostatacancer, inkommer akut pga av en tids avtackling. Konstateras ha en urinretention och därav följande njurpåverkan. Läggs in på vårdavdelning, där det vid kateterisering av urinblåsan uppstår en skada på urinröret. Den uppkomna skadan ledder till att patienten får en blodförgiftning …

Allvarlig Vårdrelaterad infektion

Patient fick höftfraktur efter fall

Region Skåne

I oktober 2023 vårdades en kvinna i 80-årsåldern, med kognitiv svikt, på Skånes universitetssjukhus i Lund på grund av covidinfektion. Efter riskbedömning valde verksamheten, på grund av en ansträngd situation och brist på personal, att avvakta med vak och i stället användes larmmatta. Patienten hittades sedan liggande på golvet och det …

Allvarlig Läkemedelsfel

Läkemedelsöverdosering inom slutenvård (RÖ 2023/12232)

Region Östergötland

En patient som vårdas på psykiatrisk avdelning för suicidskydd. Patienten hittas medvetandesänkt och det framkommer att patienten under några dagar samlat sina tabletter och i suicidsyfte tagit all sin samlade medicinering. Patienten kräver i och med det inträffade vård på en högre vårdnivå för observation.

Allvarlig Felaktig diagnos

Missad hypoglykemi hos diabetiker på akutmottagningen

Region Jämtland Härjedalen

En patient med känd diabetes drabbas av sjunkande medvetande i samband med vistelse på akutmottagningen. Orsaken visar sig i efterförloppet bero på lågt blodsocker, men på grund av bristande informationsöverföring och hantering av patientens diabetes fördröjs diagnos och behandling. Patienten genomgick undersökning och läkemedelsbehandli…

Allvarlig Felaktig diagnos

Missad uppföljning som leder till försenad diagnos av cancer (RÖ 2023/13171)

Region Östergötland

Patient med behandling på grund av symptomgivande prostataförstoring genomför kontroll av prostataspecifikt antigen (PSA). Bedömning av värdet tar inte hänsyn till tidigare insatt medikamentell behandling och uppföljning uteblir. Klinisk utredning och provtagning vid årskontroll bekräftar spridd cancersjukdom.

Allvarlig Förlossning och nyfödda

Urakut kejsarsnitt under pågående hjärtlungräddning

Region Skåne

I augusti 2023 inkom en fullgången kvinna i 30-års åldern till förlossningsavdelningen vid Lasarettet i Ystad. Efter några timmar beslutades att patienten skulle få en ryggbedövning, som smärtlindring under det pågående förlossningsarbetet. Strax efter att ryggbedövningen getts blev patienten okontaktbar med tecken på hjärtstopp.

Allvarlig Läkemedelsfel

Region Örebro län · Lindesbergs lasarett

Örebro

En man i 80-årsåldern genomgår lumbal punktion för borreliadiagnostik då han uppvisar neurologiska symptom. Efter ingreppet upptäcks att patienten stod på blodförtunnande och i vanliga fall brukar den behandlingen sättas ut innan ingrepp med risk för blödning.

Allvarlig Suicid och självskada

Region Örebro län · Allmänpsykiatrin

Örebro

Patient söker med stöd av anhörig psykiatrisk akutmottagning efter suicidhot. Efter bedömning återvänder patienten till hemmet, men tar livet av sig fyra dagar senare.

Allvarlig Kirurgisk komplikation

Region Örebro län · Karlskoga lasarett

Örebro

En ung patient har vårdats på grund av akut och svår tarminflammation som ledde till en operation av tjocktarmen. En operation som enligt riktlinjer skulle ha genomförts tidigare än vad som skedde.