Öppna uppgifter

Lex Maria-anmälningar

Vårdgivare anmäler allvarliga händelser och risker för vårdskada till IVO. Här samlas de, med länk till källan.

Kategorierna sätts automatiskt utifrån texten och är preliminära. Läs alltid originalkällan.

Statistik · Ladda ner som CSV · RSS

545 träffar

Resultat

Allvarlig Kirurgisk komplikation

Ryggoperation på fel nivå (RÖ 2025/12919)

Region Östergötland

Händelsen rör en patient som fick genomgå en ryggoperation vid två tillfällen då det första tillfället utfördes på fel nivå. Konsekvenserna för patienten blev förlängd vårdtid, smärtproblematik, ökat lidande samt en extra operation.

Allvarlig Kirurgisk komplikation

Skada efter operation

Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset

En patient genomgick en planerad operation. Inför sövning fick patienten en blodtrycksmanschett på höger arm som automatiskt kontrollerade blodtrycket med givna tidsintervall. Patienten fick även en artärkateter där blodtryck kunde övervakas. Patientens armar täcktes inför operationen och var inte synliga för personalen. Under inledninge…

Allvarlig Trycksår och sårvård

Följsamhet till rutiner

Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset

En patient inkom till akutmottagningen på grund av ett krampanfall i hemmet. På akutmottagningen handlades en sårskada i huvudet och patienten utreddes med röntgen och övervakades enligt rutin som krampobservation. Under vårdtiden på akutmottagningen fick patienten ett nytt krampanfall och fördes till intensivvårdsavdelning för fortsatt …

Allvarlig Läkemedelsfel

Fördröjd läkemedelsbehandling

Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset

En patient med livslång behandling med blodförtunnande läkemedel på grund av mekanisk aortaklaff, inkom till akutmottagningen på grund av sårskada. Inläggning på extern geriatrikavdelning planerades från akutmottagningen. Provtagning påvisade suboptimal effekt av blodförtunnande medicinering och dosökning ordinerades till mottagande geri…

Allvarlig Förlossning och nyfödda

Prematur förlossning

Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset

En kvinna med kronisk njursvikt och bloddialys följdes vid specialistmödravården under sin första graviditet. I vecka 25 inkom patienten till förlossningen på grund av brunaktig flytning och molande smärta. Undersökning av patient och barn var invändningsfri utan tecken på att förlossningen var på gång. Patienten fick återgå till hemmet.…

Allvarlig Kirurgisk komplikation

Skada efter operation

Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset

En patient genomgick en planerad operation. Inför sövning fick patienten en blodtrycksmanschett på höger arm som automatiskt kontrollerade blodtrycket med givna tidsintervall. Patienten fick även en artärkateter där blodtryck kunde övervakas. Patientens armar täcktes inför operationen och var inte synliga för personalen. Under inledninge…

Allvarlig Kirurgisk komplikation

Skada i samband med operation

Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset

En patient genomgick ett ortopediskt ingrepp. Vid operationen positionerades patienten i bukläge, enligt rutin för ingreppet, med armarna längs sidorna och patienten fick infarter för intravenös läkemedelsbehandling i armarna. Efter avslutad operation upptäcktes att den ena armen var blåsvart och svullen. En akut operation utfördes för a…

Allvarlig Informationsöverföring

Brister i hantering av reservnummer

Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset

En patient vårdades under reservnummer. Under vårdtiden skrevs en remiss för röntgenundersökning på grund av infektionsmisstanke. Enligt sjukhusets rutin skrevs remissen på reservnummer. Samtidigt skrevs en granskningsremiss med information om att bildmaterial fanns registrerat på patientens personnummer.

Allvarlig Felaktig diagnos

Fördröjd diagnos och behandling

Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset

En patient som genomgick stor tumörkirurgi fick ryggbedövning med möjlighet att själv dosera smärtstillning efter operationen. Det var svårt att anlägga bedövningen och flera stickförsök gjordes. Patienten hade sedan tidigare blodförtunnande behandling på grund av proppar i lungan. Efter operationen hade patienten perioder med svårighet …

Allvarlig Felaktig diagnos

Fördröjd diagnos och brister i följsamhet till riktlinjer

Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset

En patient vårdades på grund av astma, virusinfektion och andningsbesvär. Kontroller av NEWS (ex andningsfrekvens, blodtryck, puls, syremättnad, temp) var ordinerade och följdes men trots varierande och stigande NEWS poäng vidtogs inte åtgärder. Patienten hittades okontaktbar med hjärtstopp. Hjärtlungräddning inleddes och patienten förde…

Allvarlig Felaktig diagnos

Fördröjd diagnos och behandling

Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset

En patient, nyligen hemkommen efter utlandsvistelse, sökte akutmottagningen på grund av buksmärta, diarre och feber. Bedömdes som tarminfektion och mikrobiologisk utredning inleddes. Patienten bedömdes vara stabil och gick hem i väntan på odlingssvar. Patienten sökte igen 2 dagar senare på grund av försämring. Utredning med laboratoriepr…

Allvarlig Övrigt

Patient med bröstsmärtor hänvisades till primärvården

Region Skåne

I juni 2024 sökte en man i 50-årsåldern vård på Skånes universitetssjukhus i Lund på grund av bröstsmärtor vid träning. I samband med bedömning av patienten togs inget EKG, vilket är en undersökning som registrerar hjärtats elektriska aktivitet. Mannen hänvisades till primärvården.

Allvarlig Fördröjd behandling

Utebliven identitetskontroll före behandling

Region Skåne

I mars 2025 befann sig en kvinna i 35-årsåldern på Skånes universitetssjukhus i Lund för att genomgå en röntgenundersökning som var beställd från primärvården. Kvinnan satt i väntrummet när hon hämtades av en läkare.

Allvarlig Förlossning och nyfödda

Lex Maria om lungsjukdom hos nyfödd

Region Blekinge

Ett nyfött barn fick på grund av svår lungsjukdom problem med syresättningen. Trots behandling försämrades barnets tillstånd och barnet behövde långvarig intensivvård. Det är möjligt att detta hade kunnat undvikas om behandlingen hade omprövats tidigare.

Allvarlig Trycksår och sårvård

Lex Maria om trycksår

Region Blekinge

En patient med nedsatt rörelseförmåga vårdades för en urinvägsinfektion. Infektionen behandlades framgångsrikt. Under vårdtiden fick patienten dock ett trycksår.

Allvarlig Fördröjd behandling

Lex Maria-anmälan efter försenad behandling

Region Kalmar län

Vid en årskontroll hade en patient i 75-årsåldern ett mycket lägre blodvärde än tidigare. Patienten mådde dock bra. Järntabletter sattes in, blodvärdet steg och ingen utredning gjordes. När patienten sökte åtta månader senare för smärta i buken upptäcktes en tumör i magsäcken. Utredningen har visat på brister i handläggningen.

Allvarlig Tandvård

Lex Maria om utdragning av fel tand

Region Blekinge

En patient som under en tid haft besvär på vänster sida i överkäken sökte vård akut på grund av tandvärk. Tanden drogs ut, men efter att behandlingen var klar upptäckte behandlaren att det var fel tand. Folktandvården Blekinge anmäler nu händelsen enligt lex Maria.

Allvarlig Felaktig diagnos

Patient med buksmärtor skickades hem trots kända gallstenar

Region Skåne

I april 2024 sökte en kvinna i 50-årsåldern vård på Skånes universitetssjukhus på grund av smärta i buken. Smärtan hade inte lindrats av smärtstillande läkemedel som hon tagit hemma. Kvinnan hade sedan tidigare kända gallstenar och hade opererats flera gånger i buken.