En patient drabbas av en arbetsplatsolycka där kemiska ämnen exploderar i ansiktet. Dusch utförs på arbetsplatsen men ögonen sköljs inte. Patienten transporteras snabbt till sjukhus och från den första kontakten med sjukvården fram till des att rentvättning från sot och kemiska ämnen samt ögonsköljning utförs dröjer det knappt tre timmar. Det går inte att utesluta att den långa tiden mellan skadetillfället och ögonsköljning kan ha bidragit till graden av allvarlig ögonskada.
RegionÖrebro
Anmäld2026-04-20
Hämtad2026-10-17
Mer information
Internutredning
En händelseanalys har gjorts som visar att kompetensen behöver höjas i vårdkedjan avseende den primära handläggningen av kem- och brännskador i ansikte och ögon. Implementeringen av gällande brännskade-PM behöver förbättra i berörda verksamheter.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar
Som ett led i regionens patientsäkerhetsarbete görs en anmälan av händelsen till IVO enligt Lex Maria.
En patient bedömdes av ambulanspersonal i hemmet på grund av bröstsmärta. EKG togs men man identifierade inte några tecken på ischemiska förändringar. Man kom fram till att patienten behövde bedömas på akutmottagning men att inte ambulanstransport dit behövdes.
En äldre patient inkommer till akutmottagningen med axelsmärta. Man noterar en nedsatt syresättning och föranstaltar om inläggning samt blodprovstagning nästföljande dag. Någon sådan kontroll genomförs dock ej. Patienten försämras ytterligare i sin andning och under nästföljande dygn företer patienten tecken på blodförgiftning. Den blodp…
En patient remitteras till ögonkliniken från optiker på grund av ögonlocksbesvär. Patienten bevakas för ett planerat besök inom en till två månader. Ytterligare två påstötningar från optiker sker då patientens symptom förvärrats och även vårdcentralen skriver en remiss till ögonkliniken. Patienten kommer på ett besök till ögonkliniken 6 …
En omföderska inkommer till förlossningen en tid innan det planerade kejsarsnittet. Man beslutar utifrån undersökningsfynd att förlossning ska ske inom 6 timmar, men det tar av olika skäl 10 timmar innan kejsarsnitt utförs. Barnet föds med en skada som kan kopplas till syrebrist både innan, under och efter förlossningen. Risken att utvec…
En patient genomgick en koloskopi (en undersökning av tjocktarmen) 2023. Vid undersökningen upptäcktes en polyp. Man skulle invänta ett PAD-svar och sedan ta upp patienten på polyprond för beslut om åtgärd.
En patient ramlar ur sin säng på akutmottagningen i väntan på transport till Intensivvårdsavdelningen och ådrar sig en hjärnblödning (subduralhematom) som kräver operation.