Mer information
Vid den aktuella operationen deltog två kirurger från olika specialiteter. Den ena kirurgen påbörjade operationen och den andra tog därefter över och avslutade ingreppet. När patienten hade väckts från narkosen uppmärksammades att den första kirurgen hade velat undersöka operationsområdet innan uppvaknandet, för att bedöma om ytterligare åtgärder behövdes.
Vid undersökningen framkom att blodcirkulationen i det opererade området var otillräcklig. Patienten behövde därför opereras igen och sövas på nytt för ett nytt ingrepp. Patienten fick inga bestående men av händelsen.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada, eftersom en ny sövning innebär en ökad risk för komplikationer.
Utredningen visar att bristande kommunikation och bristande följsamhet till rutiner bidrog till händelsen. Verksamheterna arbetar med att stärka följsamheten till checklista 2.0 för säker kirurgi. Detta för att säkerställa att alla moment genomförs innan operationen är klar.