Mer information

Inför operationen togs patientens identitetsband av för att sätta en artärnål, en tunn nål i en pulsåder som används för att mäta blodtryck och ta prover. När ett nytt identitetsband sattes på användes uppgifterna från den felaktiga patientpärmen.

Misstaget upptäcktes senare på den postoperativa avdelningen och åtgärdades. Patienten fick inga men av händelsen.

Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada, eftersom patientförväxling kan leda till att fel patient får behandling.

Utredningen visar att patienten inte kontrollerades tillräckligt noggrant inför transport till operation och att patientpärmar för utskrivna patienter låg kvar i verksamheten.

För att minska risken för liknande händelser tar verksamheten fram skriftliga rutiner för förberedelser inför operation samt för hantering av journaler när patienter skrivs ut.